«Имеющегося на всех не хватает. Такова природа человека»
Эпидемия и карантин вновь сделали актуальным разговор о том, как работает в стране система обязательного медицинского страхования (ОМС). На достаточно высоком (и не только экспертном) уровне возникла даже дискуссия о ее дееспособности. Что не так в системе, нуждается ли она в совершенствовании? Об этом «Огонек» поговорил с президентом Всероссийского союза страховщиков, главой Института современного развития (ИНСОР) Игорем Юргенсом.
Игорь Юрьевич, пандемия и карантин — своего рода проверка системы здравоохранения на прочность. И каковы результаты?
— Министр здравоохранения Михаил Мурашко и глава Роспотребнадзора Анна Попова убеждены, что проверка прошла успешно. Готов присоединиться к такой оценке: распространение коронавируса удалось сдержать, выстроить соответствующие мощности и структуру управления. В сфере ОМС механизм отработал достаточно слаженно: с одной стороны, Минздрав и его структуры, с другой — фонд ОМС и подчиненные ему по части надзора страховщики. Анализировать действия властей — не моя прерогатива, но я могу оценить работу страховщиков. Еще до эпидемии согласно нацпроекту «Здравоохранение» отечественная медицина должна была потихоньку смещать акценты с помощи на диагностику и профилактику, чтобы предварять и отслеживать само появление заболеваний. Это тот путь, по которому давно идет Запад. И первые шаги в этом направлении удалось сделать: например, активизировать процесс диспансеризации и профосмотров, особенно по части выявления онкологических заболеваний и сердечно-сосудистой системы. Все это обеспечивалось для граждан в рамках ОМС. С началом эпидемии профилактические мероприятия были приостановлены, и средства ОМС стали расходоваться преимущественно по трем основным направлениям — оказание помощи коронавирусным больным, экстренная помощь и лечение социально значимых заболеваний (онкология, сахарный диабет, артериальная гипертензия), оказание помощи беременным. За процессом следила многотысячная «армия» представителей страховых медицинских организаций (СМО) и представители Всероссийского союза страховщиков по вопросам ОМС во всех субъектах РФ — все опытные специалисты и консультанты. Их оценка функционирования системы в столь сложный период положительная. Если коротко: механизм выдержал.
— Внедрение страховой медицины в свое время шло со скрипом, и многим людям и структурам не нравилось, как все это делалось. Академик РАН Андрей Решетников, к примеру, уже давно говорил, что ответственность за качество медуслуг было в свое время перенесено с медорганизаций на страховщиков, а последние в этом мало что понимают. Следовательно, и система сложилась «увечная». Систему надо менять?
— Система функционирует без малого 30 лет. Значит, устойчивая. При этом никто и никогда не снимал ответственности за качество медицинской помощи с главных врачей и практических специалистов. Это их нормативно закрепленная зона ответственности. Но страховщики являются контролирующей инстанцией, и де-юре ответственны и за правомерное распределение финансовых потоков, и за качество оказываемых услуг. Именно в интересах застрахованных они контролируют процесс оказания медуслуг, привлекая к работе экспертов, требования к уровню подготовки которых весьма высоки. В последнее время используется мультидисциплинарный подход проведения экспертизы (конкретный случай может рассматриваться и пульмонологом, и онкологом, и, например, торакальным хирургом). Что характерно, вопреки распространенному заблуждению, страховые организации «наказывают» медицинские организации не за «лишние услуги», а за «неосуществленные» в интересах гражданина. И что важно: средства, удержанные по результатам экспертных действий, в основе своей возвращаются вновь в систему ОМС и могут быть использованы как для оплаты оказанной медпомощи, так и направлены на повышение квалификации врачей. Поступающие средства от удержаний в СМО направляются на оплату работы медэкспертов, страховых представителей, совершенствование ИТ-систем. Для понимания: возвращают в систему СМО объем средств примерно в 2–2,5 раза больший, чем размер всех доходов СМО. При этом надзор за работой СМО идет двойной: Центральный банк России контролирует финансовую устойчивость, а контроль методологических вопросов — за Федеральным фондом ОМС, Минздравом. Система сложилась, устоялась, назвать ее «увечной» не могу. Ко-нечно, всегда найдется что улучшить. Это касается и вопросов совершенствования методики сопровождения страховыми организациями своих застрахованных на всей территории России (как в части оплаты оказанной медицинской помощи, так и представления их интересов, например по аналогии с ОСАГО или страхованием опасных объектов), внедрения электронного документооборота, управления информпотоками в системе при активном участии СМО. Как отмечал и упомянутый выше Андрей Вениаминович Решетников, нужно пересмотреть и сам статус СМО в системе — они должны быть именно страховщиками. Владимир Путин неоднократно говорил о том, что России требуется «усилить страховые принципы в здравоохранении». Обращение к классическим страховым принципам в ОМС крайне важно.
— Что это значит?
— В Советском Союзе 10 работающих граждан «содержали» 1–2 пенсионеров. Но за 30 лет демографическая ситуация поменялась довольно существенно: сегодня 10 россиян трудоспособного возраста «кормят» уже 5–6 пенсионеров. И дальше соотношение будет все более смещаться не в пользу работающих. К чему я это говорю? К тому, что бюджет не резиновый. Если в эпоху СССР доходов бюджета хватало на то, чтобы содержать полноценную для своего времени в существовавших условиях и бесплатную для населения систему здравоохранения (платными в то время были единичные медуслуги, как правило, за границей, для тех партийных и государственных бонз, которые были не удовлетворены уровнем обслуживания в спецполиклиниках и спецбольницах). Сегодня собираемых средств на содержание такой системы в стране явно не хватает. Регионам приходится постоянно выделять дополнительные суммы на поддержание своей системы здравоохранения в дополнение к тому, что идет по линии фонда ОМС. При сегодняшней закредитованности региональных бюджетов много они дать не могут, и мы имеем то, что имеем. Но призывы к возврату бюджетного финансирования здравоохранения, в последнее время звучащие все чаще, я лично считаю абсурдом Хотя бы потому, что возврат к такой систе-ме потребует выделения в 5–7 раз больше средств, чем может сегодня дать федеральный бюджет. Другой вариант: все работающие россияне должны будут отдавать до 50 процентов своей зарплаты, чтобы содержать всеобщую бесплатную систему здравоохранения. Вам какой вариант больше нравится?
— Никакой...
— Согласен, что ни один из них не выглядит реальным в нынешних условиях. Отсюда и стремление власти усилить страховые принципы в ОМС. Это значит, что государство собирает деньги, фонд ОМС выступает как «большой регулятор», или «перестраховочная компания», или даже «консолидированный страхователь», а страховщики наблюдают за работой системы, отслеживая количество выделяемых средств, качество оказываемых услуг и защищая интересы граждан. Главное — добиться того, чтобы деньги «шли» за пациентом, а не распределялись бы среди всех имеющихся поликлиник и больниц. То есть человек определяет, где ему лечиться, к какому специалисту идти, а страховщики уже направляют таким врачам и клиникам плату за оказанные услуги.