Больше не ешь
В 2017 году у людей появилась возможность резко сбросить вес без строгих диет и изнуряющих тренировок. Правда, не у всех — препарат полагался только пациентам с диабетом второго типа. В 2021-м FDA разрешило его применять и просто при ожирении — после чего его взялись проверять на себе американские инфлюэнсеры и звезды, а врачи начали выяснять, нет ли от него других положительных эффектов, не заявленных производителем. Результат оказался настолько впечатляющим, что к весне 2023-го лекарство раскупили, и его перестало хватать для самих пациентов с диабетом. А компания Novo Nordisk приостановила рекламу своего препарата — чтобы дополнительно не подогревать спрос.
Возникший интерес легко объяснить: ожирение — общемировая проблема. ВОЗ признала его эпидемией еще в 1997 году, и с тех пор подверженных ему людей стало только больше. Прогнозы ученых неутешительны: к 2025 году в мире страдать ожирением будет примерно каждый пятый. Причем в развитых государствах этот показатель будет гораздо выше.
Ожирение часто тянет за собой и другие заболевания. По крайней мере, им страдают 80 процентов пациентов с сахарным диабетом второго типа. У людей с ожирением вдвое выше риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а средняя продолжительность жизни — на 9,44 года меньше. В абсолютных числах угроза выглядит еще более внушительно — европейский сегмент ВОЗ называет ожирение ассоциированной1 причиной 1,2 миллиона смертей в год (это 13 процентов от общего количества европейских смертей).
1. Это означает, что причиной смерти стали заболевания, вызванные ожирением, например сердечно-сосудистые
Что с этим делать — не очень понятно, отчасти потому, что у ожирения множество причин. Оно зависит и от наследственной предрасположенности, и от окружающей среды. Свою роль могут сыграть и эндокринные нарушения, однако чаще всего дело в отношениях человека с едой. В конечном счете, чтобы организм увеличил свою массу, он должен получать больше калорий, чем он тратит.
Решение отправить человека на поиски еды принимает пищевой центр в гипоталамусе, с опорой на сигналы из желудочно-кишечного тракта и состав крови. Пониженное содержание в крови питательных веществ (так называемая «голодная кровь») — сильный раздражитель для нейронов гипоталамуса. Кроме того, на них действует гормон грелин, который синтезируется главным образом в желудке. Он накапливается перед приемом пищи и постепенно исчезает после него и таким образом стимулирует чувство голода. Принимая сигнал от гормонов желудка и обрабатывая информацию о химическом составе крови, гипоталамус тормозит пищевые депо (печень и жировую клетчатку), чтобы те перестали расходовать питательные вещества. А заодно отправляет сигналы в кору больших полушарий — и начинается голод.
Когда в организм поступает пища, первым об этом узнает кишечник и выделяет серотонин. Потом другие органы присоединяются к нему, выделяя адреналин, норадреналин и дофамин. Вместе они доплывают до гипоталамуса, тормозят центр голода — и аппетит угасает.
Раз механизм известен, то можно попробовать эту цепь разомкнуть — чтобы подавить аппетит и, в конечном счете, победить ожирение. Вопрос только в том, можно ли сделать это безопасно для организма и не помешать работе других цепей.
Давайте срежем
В середине XX века врачи предложили первый подход к борьбе с перееданием, не связанный с диетами: разорвать цепочку передачи сигнала на самом раннем этапе, в желудке — ведь именно там пища проводит больше всего времени, около 6–8 часов. Вопрос должен был решиться радикально, то есть хирургически: врач с помощью лапароскопии удаляет большую часть желудка, оставляя около 80 миллилитров вместо обычных 500. В таком скромном объеме пищевой комок задерживается ненадолго — и быстрее попадает в тонкий кишечник, где начинается основная стадия пищеварения, а питательные вещества быстрее оказываются в крови. К тому же, усеченный желудок выделяет меньше грелина — а значит, человек испытывает не такой сильный голод.
Эта процедура — бариатрическая операция — действительно помогает похудеть: в среднем пациенты избавляются от 30 процентов массы тела. Но воспользоваться этим методом может не каждый. Количество квот на такие операции очень невелико, и их выделяют лишь самым тяжелым пациентам — причем только с развившимся сахарным диабетом второго типа. Кроме того, хоть операция и выполняется малоинвазивными методами, она все же несет в себе определенные риски, главным образом со стороны выделительной системы. Дело в том, что в желудке живут бактерии, которые утилизируют соли щавелевой кислоты (оксалаты). После операции это бремя ложится на кишечник, который справляется с задачей гораздо хуже желудка полноценных размеров — там нужных бактерий значительно меньше, — что способствует образованию камней в почках.
Поэтому во второй половине XX века ученые нацелились на другое звено в цепочке — нейромедиаторы, посредством которых кишечник коммуницирует с мозгом.
Первый класс препаратов от ожирения должен был действовать на серотонинергическую систему. Например, «Фен-фен» (действующие вещества фенфлурамин и фентермин) представлял собой ингибитор обратного захвата этого медиатора. Быстрое повышение внеклеточных концентраций серотонина действительно приводит к резкому снижению аппетита и на первый взгляд кажется отличным решением вопроса. Однако проблема здесь заключалась в том, что препарат не обладал селективным эффектом и приводил также к высвобождению норадреналина и дофамина — и потому вызывал сильное привыкание.
Помимо этого, в надзорные органы потекли сообщения о легочной гипертензии и патологиях сердечного клапана у принимавших «Фен-фен». Оказалось, что серотонин вызывает разрастание гладкой мускулатуры в сосудах легких, поэтому сосуды сужаются, а давление растет. Начиная с 1997 года препарат начали запрещать в разных странах. В США похожая участь постигла и его более современную модификацию — сибутрамин, хотя в России его применяют и до сих пор.
Были и другие препараты, которые должны были изменять баланс нейромедиаторов и тем самым блокировать аппетит, — но их все отозвали из-за агрессивных побочных эффектов. Похожие на амфетамины вещества, которые ученые пытались приспособить для терапии, действовали сразу на все зависимые от серотонина органы и ткани, и было непонятно, как ограничить их работу одним только гипоталамусом. Но поиски средства от ожирения не прекращались, поскольку эпидемиологический прогноз ВОЗ оставался неблагополучным.