«Доктор рядом» на грани срыва
Проект правительства Москвы по развитию совместно с частными инвесторами широкой сети медицинских клиник «Доктор рядом» обернулся проблемами для пациентов и огромными убытками для инвесторов из-за бюрократии
Около трех десятков инвесторов, вложивших за пять лет совокупно свыше 1,2 млрд рублей (каждый — от 15 до 30 млн рублей) в организацию более 60 частных клиник в разных районах Москвы под общим брендом «Доктор рядом», терпят убытки, а некоторые уже разорены. Проект «Доктор рядом» был задуман правительством Москвы для решения проблемы доступности медицинской помощи и снижения нагрузки на государственные поликлиники. По условиям договора между департаментом здравоохранения Москвы (ДЗМ) и инвесторами их партнерство выглядело следующим образом: город предоставлял льготную ставку аренды муниципальных помещений в размере один рубль за квадратный метр взамен на оказание медицинской помощи частными клиниками «Доктор рядом» по полисам ОМС в объеме не менее восьми тысяч посещений в год на один офис. В этом случае бизнес планировал заработать на оказании дополнительных платных услуг в арендованных по льготной ставке помещениях.
На деле же правила игры не раз менялись, а выдвинутые департаментом здравоохранения Москвы в мае этого года новые условия о прикреплении за каждым офисом не менее 2500 пациентов (вместо восьми тысяч посещений в год) и вовсе поставили инвесторов в тупик: чтобы обслуживать на регулярной основе такое число пациентов, необходимо как минимум преобразовать мини-клиники в полноценные медучреждения, а стоимость таких преобразований составит свыше ста миллионов рублей. При новом порядке подавляющее большинство офисов придется свернуть с безвозвратной потерей вложений, а доверие бизнеса к проектам государственно-частного партнерства в медицине будет подорвано.
Государственный подвох
Вникая в историю государственно-частного проекта правительства Москвы «Доктор рядом», невольно вспоминаешь фразу героя романа Татьяны Толстой «Кысь» Бенедикта: «А государственный подход — он всегда с вывертом: ты думаешь, надо так толковать, — ан нет, толковать надо не так, а эдак». Уникальный для московского рынка проект был задуман как инструмент для сглаживания издержек реформы системы здравоохранения, в результате которой количество больниц сократилось вдвое; в случае успеха он мог быть растиражирован в других регионах. В одной только Москве в 2014 году закрыли 18 медучреждений, а количество коек, например, «чистой» хирургии» снизилось на 1800. Власти столицы заранее, еще в 2012 году, обеспокоились тем, что очередей в поликлиниках станет больше, а москвичам придется дальше от дома ездить за медпомощью. Тогда в недрах департамента ДЗМ и родился проект «Доктор рядом», изначально предполагавший совместно с частным бизнесом разместить под единым брендом не менее 400 небольших клиник, где горожане смогут по полису ОМС прийти на прием к терапевту или врачу общей практики и получить элементарную медпомощь (консультацию, больничный, рецепт, перевязку, простые хирургические манипуляции и еще несколько десятков несложных медуслуг). Предполагалось, что при необходимости более точной диагностики или сложного лечения пациента будут отправлять в поликлинику, как тогда было, по месту жительства. В 2013 году появилось первое постановление правительства Москвы о реализации этого проекта, в котором были определены базовые условия для будущих клиник «Доктор рядом»: инвестор получает в аренду на двадцать лет муниципальное помещение по ставке рубль за квадратный метр при условии приема больных не менее восьми тысяч раз в год. И хотя в то время тарифы ОМС были невелики (около 150 рублей за прием терапевта), а бремя ремонта и обеспечения клиник оборудованием ложилось на инвесторов, бизнес воспринял идею с оптимизмом. Уже в 2013 году провели первые аукционы, на которых по программе «Доктор рядом» распределили девять помещений (право льготной аренды распространяется только на 250 квадратных метров) на первых этажах жилых или нежилых зданий; в 2014 году их стало 23, а по итогам 2017 года всего было отдано в льготную аренду 61 помещение примерно трем десяткам инвесторов. Среди них были как уже действующие частные клиники, так и вновь образованные медучреждения, получавшие лицензию специально под этот проект. Однако уже вскоре после аукциона участники проекта столкнулись с первым подвохом. «Приступив к ремонту, мы обнаружили, что помещения совершенно не подготовлены, — говорит генеральный директор сети клиник ЗАО МЦК (Медицинский центр в Коломенском), заслуженный врач России Олег Кузовлев. — Оказалось, что помимо ремонта мы должны сделать еще и работы по перепланировке, подведению электричества, тепла и многое другое. При этом нам было выставлено жесткое условие: подготовить помещение к приему не менее чем за полгода после аукциона».
И если такие игроки, как МЦК, создавший с конца 1990-х годов сеть клиник в столице и Подмосковье с обслуживанием до 50 тысяч пациентов в год и съевший не один пуд соли в общении с административными структурами, еще успели уложиться в срок, то большинству других участников проекта их пришлось сорвать, лишившись до окончания ремонта льготной аренды (платили по коммерческой ставке). «Мы рассчитывали уложиться в полгода, а оказалось, что все затянулось на год с учетом согласования со множеством ведомств, — рассказывает генеральный директор ООО “Медель” Элеонора Конекава. — В итоге не попали в программу финансирования ФОМС на следующий год и работали в убыток, лишь ради сохранения льготной аренды».
Эта проблема возникла потому, что ДЗМ, начиная проект, не только не договорился изначально со столичными ведомственными структурами об устранении излишних административных барьеров, но даже не предупредил о всех подводных камнях своих партнеров. В итоге, планируя вложить в подготовку помещения для оказания услуг по ОМС лишь несколько миллионов рублей и примерно столько же (с учетом оборудования) — для оказания платной медпомощи, большинство участников проекта «попали» на все 15–30 млн рублей за каждый объект. Впрочем, вскоре ДЗМ осознал ошибку и договорился с другими департаментами, чтобы на аукцион выставлялись лишь помещения с уже согласованными энергомощностями, а также об упрощении прочих процедур, что облегчило участь последующих участников проекта.
В стороне от информации
Но вскоре выяснилось, что издержки на подготовку помещения лишь меньшее из зол. Оказалось, что ДЗМ не удалось найти взаимопонимания с Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (МГФОМС), на платежах которого, вообще-то, изначально строился проект «Доктор рядом». «В итоге мы хотя и получили лицензию на новый объект и готовы были работать уже в сентябре 2015 года, но, когда обратились в МГФОМС, нам ответили, что мы уже не успели попасть в план финансирования на этот год, — говорит Олег Кузовлев. — И пациенты уже шли, но мы не могли их принять, а зарплату принятому на работу персоналу офиса должны были платить».
Как оказалось, в регламентах МГФОМС по срокам утверждения заявок выявились нюансы, о которых не знали даже искушенные участники рынка: претендовать на включение в реестр медицинских организаций, оказывающих помощь по ОМС, в текущем финансовом году могут только вновь созданные ЛПУ, но не уже действующие. «Мы еще в феврале 2016 года выиграли тендер и вложили 20–25 миллионов рублей в ремонт и оборудование, открывшись в условленные сроки в декабре, но оказалось, что время для заявок истекло, и в программу ОМС на 2017 год мы так и не попали, — говорит заместитель генерального директора Клиники семейной медицины доктора Бандуриной Павел Бандурин. — За 2017 год у нас была всего тысяча обращений, мы обслуживали за свой счет, убыток по линии ОМС составил два миллиона рублей».
Надо отдать должное ДЗМ, в этом случае он не стал подходить к вопросу формально и сразу не отнял право льготной аренды у всех, кто не набрал восьми тысяч посещений за год (а таковых большинство). «В период с 2015 по 2017 год выполнение объема посещений к врачу общей практики не смогла подтвердить ни одна из медицинских организаций, участвующих в реализации проекта, — ответили на запрос “Эксперта” в ДЗМ. — Следует отметить, что участковый врач московской городской поликлиники принимает за год в среднем порядка восьми тысяч человек».
Ситуация усугубляется тем, что еще с 2016 года ДЗМ, чтобы сохранить доходность госклиник, перестал включать частные, в том числе «Доктор рядом», в систему ЕМИАС (действующая в Москве Единая медицинская информационная аналитическая система), через которую граждане записываются на прием к врачам. Через нее же записывают пациентов на прием друг к другу и врачи разных клиник, что в целом изначально выравнивало загруженность разных специалистов. Для инвесторов клиник «Доктор рядом» это обернулось снижением посещаемости в среднем на 20%, а обращения с просьбами исправить ситуацию в различные департаменты правительства Москвы, в том числе в информационный, результатов не принесли. Отчасти поэтому участники проекта считают несправедливым упрек в том, что далеко не всем удается соблюсти норматив.
Мертвые души
Справедливости ради надо сказать, что ДЗМ, указывая вроде как на невыполнение условий инвесторами, и сам оказался заложником перемен, которые поставили под угрозу весь проект (видимо, поэтому департамент и не расторгал договоры за неисполнение норматива). Приемлемые прежде условия о восьми тысячах посещений вскоре стали тяжким бременем из-за перехода МГФОМС на оплату амбулаторной помощи по подушевому принципу. Ранее, когда пациенты были приписаны к клиникам по месту регистрации, горожан очень легко было мотивировать прийти на прием в частную клинику, где вполне комфортные условия, порой на голову выше уровень обслуживания, да и находится такая клиника рядом с домом. В то время было трудно попасть на прием в какую угодно госклинику, их врачи были не рады лишним пациентам. А вот в «Доктор рядом» ждали всех с распростертыми объятьями, поскольку из МГФОМС им платили за каждую оказанную пациенту услугу. Но в 2015 году на федеральном уровне вполне разумно было отменено «крепостное право», и пациент получил возможность прикрепиться к любой удобной для него поликлинике (что особенно важно для Москвы с ее географией). Но одновременно изменились и правила финансирования: если ранее оплачивались лишь услуги, оказанные пациенту, то теперь вместо этого за каждого прикрепленного пациента клиника получает в среднем пять тысяч рублей в год. А обратиться в другую клинику пациент теперь может только в экстренном случае или по специальному направлению, и только тогда оказанная сторонним врачом услуга будет оплачена. А поскольку прикрепиться пациент может только раз в год, такой подушевой принцип оплаты нанес проекту «Доктор рядом» сокрушительный урон. «Это привело к снижению потока пациентов, — объясняет заместитель генерального директора МЦК Иван Фигурин. — Если ранее пациент мог за простой помощью обратиться в ближайшую к дому клинику “Доктор рядом”, а за более сложным лечением тут же пойти в госклинику по месту регистрации, то теперь, когда он может менять клинику не чаще раза в год, он выбрал, разумеется, ту, где можно получить большой спектр услуг».
Параллельно с годовым подушевым финансированием был также введен принцип горизонтальных взаиморасчетов между клиниками. «То есть если к офису врача общей практики (ВОП) прикреплен пациент, а у нас таких около тысячи сейчас, то при необходимости дополнительного обследования и получения услуг узкого специалиста врач должен его направить в госклинику, а сам офис — заплатить за него, — продолжает Иван Фигурин. — В итоге, если бы у нас вместо всего многопрофильного центра работал по ОМС один ВОП, то, получив около 2,4 миллиона в прошлом году за прикрепленных пациентов, мы выплатили бы другим клиникам за них почти два миллиона рублей». Более того, из-за отсутствия доступа в информационную систему ЕМИАС пациентов порой бывает трудно пристроить в госклинику. В этом случае небольшие частные клиники, участвующие в проекте «Доктор рядом», нередко вынуждены обслуживать таких пациентов у себя по доброй воле — на бесплатной основе. «Это хорошо еще, что можем это сделать, а прикрепленные пациенты тех клиник, у которых нет надлежащего оборудования и врачей, месяцами маются как бесхозные, если госклиникам невыгодно их принимать из-за низкой стоимости услуг или загруженности узких специалистов», — говорит Олег Кузовлев.
Одним словом, здравая идея создания конкурентных условий в медицине в данном случае обрела уродливую форму. Дело в том, что из прикрепленных пациентов одни посещают поликлинику часто, другие раз в год, третьи не ходят годами (это называется «возвратность пациентов»), а платит ФОМС за всех одинаково, из чего порой у клиник складывается сверхдоход. «Уже есть подсчеты, что в среднем в госклиниках возвратность составляет 20–40 процентов прикрепленных однажды пациентов, то есть они получают дополнительно за счет тех, кто не ходит, — говорит Павел Бандурин. — А в клиниках “Доктор рядом” возвратность составляет в среднем 70%, поскольку к нам идут осознанно лечиться, а не просто числиться. Поэтому мы больше тратим на пациентов».
Последний гвоздь
На фоне таких трудностей участников проекта «Доктор рядом» поверг в шок изданный в мае этого года приказ ДЗМ, согласно которому вводится новое условие льготной аренды — обязательное обслуживание не менее 2500и прикрепленных пациентов в год. «Для сравнения: средняя численность прикрепленного населения на один филиал городской поликлиники составляет от 15 до 45 тысяч человек. На одного врача общей практики при этом в среднем приходится 3700 прикрепленных», — пояснили в ДЗМ. «В том-то и дело, что сейчас почти не осталось столько неприкрепленных пациентов, нам неоткуда их взять, их разобрали еще при введении подушевого принципа оплаты», — говорит Павел Бандурин.
По сведениям Олега Кузовлева, из 30 участников проекта сейчас работают не более 25, а из 61 проданного на аукционе объекта по проекту «Доктор рядом» действует только 41. «Мы не имели раньше своей клиники и специально для проекта “Доктор рядом” продали три квартиры, чтобы вложить 28 миллионов в основание одной клиники, — говорит Элеонора Конекава. — Теперь вынуждены будем перейти на коммерческую аренду и оказывать только платные услуги, перечень которых, впрочем, для нас расширили. Но сколько протянем, неясно».
Не клеится экономика даже у таких опытных, как МЦК, где подсчитали, что если и удастся прикрепить необходимое число пациентов, то доход составит менее половины от того, что в год тратится на содержание офиса (15,6 млн рублей). «Мы шли в этот проект, потому что рассчитывали на повышение тарифа ОМС до адекватных пределов. Вместо этого получаем изменение правил игры, так что, если условия не изменятся, проект окончательно утратит инвестиционную привлекательность», — говорит Олег Кузовлев.
В нынешних условиях относительно уверенно чувствует себя сеть из десяти клиник «Доктор рядом», учрежденных компанией «Тим Трейд», которая была основана выходцами из АФК «Система» Леонидом Меламедом и Владимиром Гурдусом. Они изначально, в 2013 году, вложили в проект около 200 млн рублей, но, увидев, как часто меняются законы и нормы, перешли к диверсификации бизнеса. «Мы дополнительно вложили еще более 200 миллионов рублей в покупку оборудования, наняли больше врачей для оказания платных услуг, развивали в том числе работу по ДМС, а потом стали развивать перспективное направление телемедицины, которым сейчас активно занимаемся, — пояснил “Эксперту” основатель и совладелец “Доктор рядом” от “Тим Трейд” Владимир Гурдус. — В итоге, если доход от ОМС поначалу составлял 15–20 процентов в общем объеме услуг, то теперь не более пяти процентов. Но пока ситуация не изменится к лучшему, мы направление ОМС развивать тоже не будем, новых пациентов даже не стремимся прикреплять».
Недавно около десяти участников проекта объединились в неформальную пока ассоциацию проекта «Доктор рядом» и от имени Национальной ассоциации медицинских организаций (НАМО) направили в ДЗМ обращение со своими предложениями договориться о взаимовыгодных условиях. Они предлагают установить правило, согласно которому по ОМС будут оплачиваться услуги за тех обратившихся в «Доктор рядом» пациентов, которые прикреплены к другим клиникам, без направлений от врачей, не желающих их выдавать. А также считать соблюдением условий договора по проекту один из критериев: либо оказание не менее восьми тысяч медуслуг в год, либо обслуживать не менее четырех тысяч посещений в год, либо иметь 500 прикрепленных пациентов. Они также предлагают включить офисы «Доктор рядом» в систему ЕМИАС и наделить их правом выписывать льготные лекарства, что привлечет дополнительный трафик пациентов. Судя по ответу в редакцию «Эксперта» (в НАМО его пока не получили), ДЗМ пока согласен на исполнение последних двух предложений. Тем не менее от результата дальнейших договоренностей будет зависеть, выстоит ли первый в стране масштабный медицинский ГЧП-проект или же о «Докторе рядом» вскоре придется забыть.
Хочешь стать одним из более 100 000 пользователей, кто регулярно использует kiozk для получения новых знаний?
Не упусти главного с нашим telegram-каналом: https://kiozk.ru/s/voyrl