Антибиотикорезистентность: в поисках решения
В 2005 году в Минздраве России появилась новая должность – главный внештатный специалист по клинической микробиологии и антимикробной резистентности. Ее занял Роман Сергеевич Козлов – ректор Смоленского государственного медицинского университета, президент МАКМАХ, 
заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН. Удается ли как-то решать проблему антибиотикорезистентности, какие тут есть пути и можно ли победить в принципе – об этом мы спросили Романа Сергеевича.
«Знание – сила»: Роман Сергеевич, какая сейчас в России и в мире ситуация с лекарственной устойчивостью?
Роман Козлов: Ситуация остается, как и была несколько лет назад, достаточно напряженной. Есть масштабный систематический обзор, опубликованный в 2022 году. Получены данные, говорящие о том, что к 2019-м году ежегодно как минимум 1,27 млн человек умирало от инфекций, вызванных устойчивыми микроорганизмами. Причем это данные по 204 странам, включая Российскую Федерацию, 7585 лет суммарных исследований, 471 млн случаев, 23 комбинации микроб-антибиотик. Обращаю ваше внимание, что это цифра до пандемии. Проблема резистентности к антимикробным препаратам обсуждалась на Генеральной ассамблее ООН 26 сентября 2024 года, и наша страна была приглашена выступить в пленарной сессии, что с моей точки зрения стало очень значимым событием. В рамках ассамблеи прошла специальная сессия, где были представлены данные, согласно которым к 2035 средняя ожидаемая продолжительность жизни в мире снизится на 1,8 года. Это очень много.
«ЗС»: И все только из-за антибиотикорезистентности?
Р. К.: Только из-за этого. И еще две важные цифры: к 2050-му году ежегодные затраты на лечение резистентных инфекций достигнут 412 млрд долларов США, но самое главное – потери от нетрудоспособности и неработоспособности составят еще 4433 млрд долларов США. И последняя цифра – для понимания эффективности вложений в решение этой проблемы: каждый доллар, вложенный в борьбу с антибиотикорезистентностью, приводит к сетевому эффекту, принося от семи до 13 долларов прибыли. Иначе говоря, вложения в борьбу с антибиотикорезистентностью – это не финансовые затраты. Это разумные вложения, которые не только окупаются, но и приводят к экономическому росту.
«ЗС»: Периодически слышны страшилки, что скоро может сложиться ситуация, когда люди, как в XIX веке, будут умирать от туберкулеза, от пневмонии, и врачи окажутся абсолютно бессильными в этой ситуации. Насколько эта информация соответствует действительности?
Р. К.: Во-первых, люди до сих пор, к сожалению, умирают от туберкулеза и пневмонии – это правда. Действительно, проблема антибиотикорезистентности – это угроза, прежде всего для стран с нестабильными экономиками. Это тоже совершенно очевидно – когда у людей нет доступа не только к средствам диагностики, но и к эффективным антибиотикам, качественной вакцинации, которая может быть достаточно дорогостоящей. Но я бы не считал, что наступит Армагеддон – у нас разрабатываются новые препараты, есть дополнительные методы управления антибиотикорезистентностью. Про вакцинацию и инфекционный контроль я уже говорил, также важно повышение качества диагностики. При этом недооценивать проблему нельзя, потому что, кроме прямого влияния, то есть гибели людей от инфекционных заболеваний из-за резистентности, есть еще влияние на те медицинские процедуры и манипуляции, которые существуют. Например, внедрение операции кесарева сечения привело к рос- ту глобального ВВП на два процента, трансплантация органов – +0,1 процент, замена суставов – +0,65%. Высокоэффективные препараты от онкологии – еще примерно 0,1%. Мы сами прекрасно понимаем, что из-за резистентности может пострадать эффективность этих мероприятий. У нас в Смоленском государственном медицинском университете в сентябре прошлого года была большая международная конференция по перипротезным инфекциям. Ну и вот, пожалуйста: протезирование, высокотехнологичная операция, качество жизни улучшается, люди начинают ходить, но если, условно говоря, операция по замене сустава стоит примерно 70 тыс. рублей, то репротезирование, повторная замена – заметно дороже, цена возрастает в семь-десять раз. Любой случай инфекции – катастрофический рост затрат на проведение вроде бы напрямую не связанных с этим вмешательств.
«ЗС»: Какие факторы в современном мире больше всего способствуют формированию этой устойчивости?
Р. К.: Таких факторов очень много, поэтому проблема комплексная: это избыточное применение антибиотиков в ветеринарии и сельском хозяйстве, в то же самое время – попадание антибиотиков и их остатков при неправильном производстве в окружающую среду и, конечно, не очень рациональное применение антибиотиков в клинической медицине. Но проблема действительно комплексная, потому что это вопрос очень серьезный. Именно поэтому он обсуждается на Генеральной ассамблее ООН. Как его решить? Возьмем развитые экономики мира, включая нашу, наладим идеальную борьбу с антибиотикорезистентностью. Но ведь есть развивающиеся страны, – микробы границ не признают, – где, например, нет нормального инфекционного контроля. Люди путешествуют, едут туда, приезжают сюда с реальным риском завоза суперрезистентного микроорганизма. При этом антибиотики в некоторых странах продаются на рынке в виде россыпи, неизвестно какие. Это не фигура речи, это реальность, которую я сам наблюдал. Ты можешь привезти вроде бы банальную инфекцию, но ее возбудители устойчивы к традиционным препаратам. Поэтому и решение проблемы лежит, как ни пафосно звучит, на межгосударственном, наднациональном уровне.
«ЗС»: Какие устойчивые патогены наиболее опасны?
Р. К.: Это большая группа так называемых ESKAPE патогенов. Есть списки приоритетных возбудителей ВОЗ – в России мы выступали в качестве экспертов, и здесь мировое сообщество абсолютно едино. Есть группы микроорганизмов, но они разделены по наличию препаратов для их лечения: критическая, высокая и умеренная значимость. Но здесь тоже ничего нового – они примерно едины во всех странах. В «критической группе» находятся энтеробактерии, устойчивые к карбапенемам и цефалоспоринам III поколения, ацинетобактеры, устойчивые к карбапенемам, и рифампицин-устойчивые микобактерии туберкулеза. Группа «высокого уровня» – это карбапенем-резистентная синегнойная палочка, энтерококки, золотистые стафилококки, сальмонеллы, устойчивые к фторхинолонам, гонококки, устойчивые к цефалоспоринам III поколения, фторхинолонам, шигеллы. «Средний уровень» – пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки группы А, стрептококки группы Б. Это последняя классификация ВОЗ 2024-го года. Я абсолютно с ней солидарен.
«ЗС»: Вы приводили цифры в основном до пандемии, но мы знаем, что пандемия очень плохо повлияла на антибиотикорезистентность, когда назначались препараты зачастую без всяких показаний. Что сейчас, после пандемии ковида, вы можете сказать по этому поводу?
Р. К.: Тут вы правы: в начале пандемии новой коронавирусной инфекции употребление антибиотиков в РФ выросло на 23%. Но, благодаря титаническим усилиям Минздрава России и профессионального сообщества (включая нашу Межрегиональную ассоциацию по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), уже к концу 22-го года цифры удалось вернуть на допандемический уровень. Ну и опять же, вы абсолютно правы, говоря о том, что все-таки негативное влияние на устойчивость мы видим, прежде всего, в росте устойчивости к фторхинолонам внебольничных возбудителей инфекции мочевых путей и некоторого роста устойчивости к 14- и 15-членным макролидам у пневмококков и стрептококков группы А. Напомню, что рост потребления в начале пандемии был связан с двумя препаратами: с азитромицином и левофлоксацином. Как раз к этим двум индикаторным препаратам на основе нашего мониторинга мы отмечаем рост устойчивости, не суперкритический, но очевидный.
«ЗС»: Мы знаем, что ваша должность в Минздраве достаточно молодая – она появилась именно в связи с тем, что проблема антибиотикорезистентности стала необычайно популярной. Расскажите, как происходила организация этой службы? Какие были сделаны шаги для того, чтобы проводить эту работу?
Р. К.: Действительно, должность главного внештатного специалиста по клинической микробиологии и антимикробной резистентности была введена в 2015-м году, но не потому, что проблема антибиотикорезистентности тогда только появилась – понятно, что она всегда существовала. Просто ее актуальность стала настолько междисциплинарной, что Минздрав Рос- сии посчитал необходимым создание этой должности. После этого, напомню, в стране были приняты очень важные документы, включая Распоряжение правительства 2045-р от 25 сентября 2017 г. «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года». Блестяще, не побоюсь этого слова, написанный документ в семи пунктах – даже лучше, чем глобальный план по борьбе с антибиотикорезистентностью, принятый более чем 140 странами мира в 2015 г. После этого появляются Распоряжения правительства 604-р от 30-го марта 2019-го года – план по реализации стратегии на период с 2019 по 2024 год и 2214-р от 16 августа 2024 года – план на период 2025—2030 год. Если нам удастся реализовать этот план хотя бы процентов на 75— 80, это будет феноменальное достижение. Плюс еще – закон «О биологической безопасности», подписанный Президентом Российской Федерации в 2020 году, где антимикробная резистентность указана как один из элементов биологической опасности. Еще один важный момент – это создание системы референс-центров Минздрава России. Так, мы являемся Методическим верификационным центром по вопросам антимикробной резистентности – референс-центром по клинической фармакологии. И есть сеть других центров – их 11 в структуре Минздрава России, которые занимаются мониторингом по отдельным видам медицинской деятельности. Эта сеть позволяет эффективно работать в структуре Минздрава России. Следует отметить, что у наших коллег из Роспотребнадзора тоже есть такая сеть.